Обструктивное апноэ сна: научно-популярная статья

Автор статьи:

Карчевская Наталья Анатольевна

Врач пульмонолог, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России. Работает в отделении интенсивной пульмонологии ФГУ НИИ Пульмонологии.

«Назад на общую страницу
 

Храп - проявление угрожающего жизни состояния

Как часто мы списываем избыточную дневную сонливость, «снижении энергии», утомляемость на накопившуюся усталость, а ХРАП считаем индивидуальной, пусть и немного неприятной для окружающих, личной особенностью. Однако эти проявления, помимо того, что доставляют немалый дискомфорт и ухудшают качество жизни человека, являются симптомами угрожающего жизни состояния, так называемого «АПНОЭ ВО СНЕ».

Стоит серьезно обеспокоиться, если у вас отмечается:

  • Громкий ночной храп
  • Периоды перехватывания дыхания во время сна
  • Выраженная дневная сонливость
  • Ослабление концентрации внимания на фоне утомления или дневной усталости
  • Повышение артериального давления > 140/90 мм.рт.ст 
  • Увеличение шейного размера > 43 см у мужчин и > 40 см у женщин
  • Индекса массы тела > 29 кг/м2 (отношение веса тела в кг, деленное на квадрат роста в метрах).

Если вам кажется, что большинство симптомов имеет место, то необходима срочная лабораторная диагностика.

«EVERY BREATH COUNT – ВАЖЕН КАЖДЫЙ ВДОХ» - девиз международной врачебной организации в области респираторной медицины и профессиональное врачебное кредо Лаборатории по изучению дыхательных расстройств в период сна ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, возглавляемого академиком РАМН, профессором А.Г. Чучалиным.

С 1998 года она активно и успешно работает, используя уникальные высокотехнологичные методы диагностики и современные лечебных программы на основе последних достижений в области мировой респираторной технологии. Сформировавшаяся школа «российских сомнологов» (сомнология – наука об изучении сна) является на сегодняшний день одной из наиболее сильных в мире. 


Апноэ во сне – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии (Асфиикси́я - удушье, обусловленное кислородным голоданием и избытком углекислоты в крови и тканях, например при сдавливании дыхательных путей извне (удушение), закрытии их просвета отёком и т. д.) более 10 сек. во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.

Как часто встречается ночное апноэ?

Исследования разных лет демонстрируют различную распространенность обструктивного апноэ во сне. В настоящее время фактически каждый седьмой житель Европы и Северной Америки имеет хронические расстройства дыхания во сне. Клинически значимые дыхательные расстройства отмечены у 24% мужчин и 9% женщин в возрасте от 30 до 60 лет.

Более 36% симптоматических пациентов с обструктивным апноэ во сне имеют сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму), значительно утяжеляющую течение болезни. Обструктивные апноэ чаще наблюдаются среди мужчин, лиц с избыточным весом тела и артериальной гипертензией, а также лиц пожилого возраста.

Какие физиологические изменения возникают в период апноэ?

Во время остановки дыхания содержание кислорода в организме падает, а углекислый газ накапливается. Данные изменения внутреннего состава организма стимулируют мозг, который вынужден кратковременно проснуться и дать команду мышцам открыть дыхательные пути. После этого человек засыпает, и все повторяется снова. Сон человека с обструктивными ночными апноэ — это процесс чередования двух состояний: набрал воздуха и «нырнул» в сон, воздух кончился — «вынырнул» из сна, проснулся. В зависимости от тяжести заболевания такие явления могут возникать от 5 до 100 раз за каждый час сна, а общая продолжительность дыхательных пауз составляет 3-4 часа за ночь. Данные явления нарушают структуру сна, делая его поверхностным, фрагментированным и неосвежающим. Одновременно с этим они представляют собой многократные стрессы для организма, настроившегося на отдых, и изменяет состояние автономной нервной системы, регулирующей функцию внутренних органов. В период остановки дыхания обструктивного типа сохраняются дыхательные движения. Попытки вдохнуть через закрытые дыхательные пути приводят к значительному падению давления в грудной клетке, что воздействует на внутренние барорецепторы и оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Рис.1. Схема блокирования верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне

Какие последствия для организма имеет обструктивное апноэ сна?

Сон — это не время, «вычеркнутое» из активной жизни. Сон — это активное состояние, важное для восстановления нашего умственного и физического здоровья каждый день. Обструктивное апноэ нарушает процесс сна и обычно приводит к появлению усталости, утомляемости, сонливости, раздражительности, проблемам с памятью, мышлением, концентрацией внимания и личностным изменениям. Пациенты с апноэ сна более склонны к засыпанию в неподходящее для этого время, более часто попадают в автодорожные происшествия, с ними чаще происходят несчастные случаи на работе.

Обструктивное апноэ сна оказывает отрицательное воздействие на сeрдечно-сосудистую систему. Более чем у 50% пациентов с апноэ сна отмечается повышенное артериальное давление. Средний уровень артериального давления в утреннее время почти линейно увеличивается с нарастанием частоты апноэ. Нарушения сердечного ритма во время сна также могут быть обусловлены обструктивными апноэ. Накапливается все больше клинических данных, что обструктивные апноэ во время сна являются причиной инсультов, особенно среди мужчин молодого возраста. Допускается и исследуется влияние обструктивного апноэ на развитие стенокардии и инфаркта миокарда у лиц с поражением сосудов сердца.

Обструктивные апноэ сна оказывают отрицательное влияние на течение и ухудшают прогноз хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ, бронхильная астма, хронический обструктивный бронхит и т.д.).

Каковы проявления расстройства дыхания во время?

Они выражаются в виде избыточной дневной сонливости (ИДС), «снижении энергии», утомляемости, которые занимают ведущее место среди жалоб пациента. На ранних стадиях заболевания избыточная дневная сонливость развивается преимущественно в пассивном состоянии, например, во время просмотра телевизионных передач или в процессе чтения сидя. Однако, по мере прогрессирования заболевания, ИДС затрагивает все формы повседневной активности и приобретает характер выраженного инвалидизирующего фактора, сопряженного с риском.

При проведении тестов с оценкой способности к концентрации внимания при вождении автотранспорта был установлен факт ее значительного нарушения у пациентов с расстройствами дыхания во время сна. При этом основные показатели частоты дорожно-транспортных происшествий у пациентов с апноэ сна значительно превышали таковые в группе контроля.

Наиболее частым проявлением, наблюдаемым в ночное время, является громкий храп, свидетельствующий о сужении верхних дыхательных путей.

Рис. 2. Рентгенографическое исследование просвета ротоглотки
во время бодрствования и сна здорового добровольца и пациента с ночным апноэ

Как правило, храп существует у пациента на протяжении многих лет до момента развития других симптомов. Однако у многих пациентов лишь спустя годы он приобретает непостоянный характер и периодически прерывается эпизодами тишины (молчания), что соответствует периодам окклюзии (апноэ). Признаком завершения эпизода апноэ обычно является очень громкое всхрапывание на вдохе, что сопровождается движениями тела и порывистыми движениями конечностей. Часто пациенты не знают о наличии у них таких особенностей, предъявляя жалобы только на беспокойный сон или его расстройство. О таких событиях чаще свидетельствуют те, кто спит с ними в одной комнате.

Достаточно редко пациент полностью пробуждается ночью с жалобами на удушье, нехватку воздуха или бессонницу. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на отсутствие чувства «восстановления сил» после сна, на помрачение сознания и дезориентацию, а в ряде случаев, на головную боль, наблюдаемую по утрам или при пробуждении.

Не может быть?!

В таблице 1 представлены объективные симптомы и маркеры обструктивного апноэ во сне. Они могут быть единичными, но чаще это разнообразные сочетания.

Таблица 1. Симптомы и маркеры

Симптомы Маркеры
Громкий хронический ночной храп Значительное увеличение массы тела
( >=120% от идеального веса или BMI* >29 кг/м2)
Периоды перехватывания дыхания или «дыхательной заслонки» во время сна Размер воротничка (размер окружности шеи):
  • мужчины >= 43 см
  • женщины >= 40 см
Выраженная дневная сонливость (особенно у лиц управляющих транспортным средством) Артериальное давление более 140/90 мм.рт.ст.
Несчастные случаи на производстве или автодорожные происшествия, причиной которых служила дневная сонливость или дневная усталость Сужения носовых ходов
Ослабление концентрации внимания на фоне утомления или дневной усталости Легочная гипертензия, легочное сердце

* BMI - отношение веса тела в кг деленное на квадрат роста пациента в метрах (кг/м2)

Простая игровая ситуация поможет оценить дневную сонливость и определить ее как индекс дневной сонливости.

Индекс дневной сонливости – бальная субъективная оценка дневной сонливости по 8 пунктам (ситуационным состояниям), по бальной шкале от 0 до 3, где «0» - отсутствие сонливости, «1» - маленький шанс уснуть или задремать, «2» - средний шанс уснуть или задремать, а «3» - наступление сна в указанной ситуации. Баллы заносим в таблицу 2 и считаем.

Таблица 2. Шкала сонливости (ИДС)

Ситуационное состояние Баллы
1. Чтение книги, сидя в кресле         
2. Просмотр телепередач сидя в кресле         
3. Пассивное присутствие в общественных местах (сидя в театре, на собрании)         
4. Как пассажир в машине в течении не менее чем часовой поездки по ровной дороге         
5. Если прилечь отдохнуть после обеда, в отсутствии других дел         
6. Сидя и разговаривая с кем-нибудь         
7. Сидя в кресле после завтрака в тихой комнате, без приема спиртного         
8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут в дорожной пробке         
Итого
 

В норме индекс дневной сонливости не должен превышать от 0 до 5 баллов.

Серьезно обеспокоиться стоит в случае наличия:

  • Индекса массы тела > 29 кг/м2 (BMI - отношение веса тела в кг деленное на квадрат роста пациента в метрах (кг/м2));
  • Увеличение шейного размера > 43 см;
  • Артериальной гипертензии > 140/90 мм.рт.ст (особенно ночной и утренней);
  • Индекса дневной сонливости > 9 баллов;
  • Жалоб на громкий храп и остановок дыхания во сне;
  • Если все же Вам кажется, что большинство симптомов имеет место быть, то необходима лабораторная диагностика.

Диагностика

Диагностические процедуры разделяется на ночную пульсоксиметрию, кардиореспираторный мониторинг и полисомнографическое исследование. Какой диагностический тест проводить - решает врач.

Ночная пульсоксиметрия

Ночная пульсоксиметрия – длительное измерения процентного содержания кислорода в артериальной крови и пульса. Метод высокочувствителен и специфичен, дешев, крайне прост в исполнении. При этом исследование проводятся в привычных для пациента, домашних условиях.

Для мониторинга показателей применяют портативные компьютерные устройства (пульсоксиметры), обеспечивающие регистрацию сигнала несколько раз в минуту. Таким образом, за ночь показатели регистрируется более 15000 раз, и полученные данные сохраняются в памяти прибора. Компьютерный анализ данных с помощью специальной программы позволяет с высокой точностью оценивать насыщение артериальной крови кислородом, частоту пульса и амплитуду пульсовой волны.

Ночной кардиореспираторный мониторинг (ночное полиграфическое исследование)

Это длительная (более 6 часов) ночная регистрация биологических потенциалов, получаемых с поверхности человеческого тела без регистрации активности ЦНС (энцефалографии) (рис 3).

Рис. 3. Полиграфическая регистрация в домашних условиях/p>

Полиграфия обычно включает в себя от 2 до 8 каналов, наиболее используемыми из которых являются:

  1. электрокардиограмма;
  2. носовой дыхательный поток;
  3. грудное и брюшное дыхательные усилия;
  4. насыщение артериальной крови кислородом;
  5. мышечная активность нижних конечностей;
  6. звукового феномена храпа;
  7. позиции тела.

В ряде состояний, только ночной кардиореспираторный мониторинг позволяет обнаружить специфические расстройства дыхания связанные со сном. Как правило, они являются следствием таких серьезных заболеваний как синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна (СОАГС), синдром центральных апноэ сна, синдром первичной альвеолярной гиповентиляции (при ожирение высокой степени), «дыхание Чейна-Стокса» (при застойной сердечной недостаточности), синдром ночной гиповентиляции (при хронической обструктивной болезни легких).

Полисомнографическое обследование

- длительная (более 8 часов) ночная регистрация множественных биологических потенциалов, получаемых с поверхности человеческого тела.

Стандартное полисомнографическое исследование включает в себя регистрацию:

  1. электроэнцефалограммы;
  2. электроокулограммы;
  3. электромиограммы;
  4. электрокардиограммы;
  5. носового дыхательного потока;
  6. грудного и брюшного дыхательного усилий;
  7. насыщения артериальной крови кислородом;
  8. звукового феномена храпа;
  9. позиции тела.

Лечебная тактика при обструктивном апноэ во сне

Лечебная программа для пациентов включает медикаментозные и не медикаментозные методы воздействия. Она направлена на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследует достижение следующих целей:

  1. предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
  2. предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
  3. поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
  4. обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.

Основу немедикаментозной терапии пациентов с обстуктивным ночным апноэ составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – метод искусственной вентиляции легких при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Использование периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях.

Вариант НВЛ, при которой давление воздуха является основным управляемым параметром вентиляции, был предложен Sullivan с соавторами в 1981 году в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название CPAP-терапии (от английского Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СРАР-терапию выделяют в категорию основных методов «респираторной поддержки», поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием (рис 4).

Рис. 4. Механизм проведения чрезмасочной неинвазивной вентиляция легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) в домашних условиях.

В настоящее время СРАР-терапия назначается приблизительно 80 % всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР-терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который с одной стороны способен смещать корень языка кпереди, с другой – расширять заднеглоточный размер, в третьих – стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука «храпа», часто являющегося единственной жалобой пациентов. Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина – живот), что является необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.

Медицинское устройство для проведения CPAP-терапии (СРАР-машина) представляет собою компрессор, нагнетающий воздух в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску под положительным давлением. Современные CPAP-машины очень компактные (1,2 – 1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5 – 15 минут, что облегчает процесс засыпания пациента (рис 5).

Рис. 5. Внешний вид современных СРАР-машин. br /> А – REMStar-auto C-flex, Respironics Inc., USA;
Б – ResMed S8 Escape, ResMed Inc.

На сегодняшний день самым эффективным и широко используемым методом лечения обструктивного апноэ является чрезмасочная СРАР-терапия. В ряде исследований достоверно установлено, что СРАР-терапия способствует улучшению качества сна, снижает дневную сонливость, уменьшает вероятность дорожно-транспортных происшествий, а также значимо снижает степень артериальной гипертензии в ночное время. В некоторых медицинских центрах СРАР-терапию проводят немедленно в первую ночь после установления диагноза. Однако для успешности выполнения методики необходимым условием является обучение пациента правильному использованию аппаратов для проведения СРАР-терапии, что обеспечивает дальнейшее соблюдение предписанного режима лечения в течение продолжительного срока. Пациенты не способные хорошо переносить стандартную СРАР-терапию, несмотря на правильную методику ее применения, могут хорошо реагировать на гибкие алгоритмы подбора давления в дыхательных путях автоматическими «интеллектуальными» аппаратами второго или третьего поколения.

Для пациентов с сочетанием обструктивного апноэ и артериальной гипертонии такая терапия способствовала достоверному снижению как ночных, так и дневных цифр артериального давления.

Результаты других исследований свидетельствуют о такой же эффективности метода в терапии пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией и обструктивным апноэ сна. У пациентов с ишемической болезнью сердца и ночной стенокардией, получающих правильно подобранные антиангинальные средства, лечение обструктивного апноэ сна методом СРАР-терапии способствует значительному снижению частоты приступов стенокардии в ночное время. Аналогичным образом, у пациентов с сочетанием обструктивного апноэ сна и застойной сердечной недостаточности при проведении СРАР-терапии наблюдается быстрое развитие положительных эффектов. В их число входят улучшение оксигенации в ночное время, снижение частоты пробуждений, консолидация сна, а также достоверное увеличение сердечного выброса. СРАР-терапия, проводимая длительно только в ночное время, имеет закономерные «дневные эффекты». Она способствует значительному улучшению фракции выброса левого желудочка, а также приводит к уменьшению тяжести одышки при физической нагрузке. В связи тем, что СРАР-терапия «разгружает сердце» в ночное время, улучшая функцию левого желудочка, а также положительно воздействует на общее функциональное состояния сердца в течение всего дня.

Немедикаментозное лечение дыхательных расстройств во время сна

  • Снижение веса тела.
  • Сон на боку.
  • Воздержание от алкоголя в течение двух или трёх часов до сна.
  • Воздержание от определенных фармакологических средств.
  • Прекращение табакокурения.

Профилактика

Специфическая профилактика синдрома обструктивных и центральных апноэ во сне отсутствует.

Стоимость лечения храпа и АПНОЭ сна в Москве на базе клиники ИнтеграМедсервис

НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ ЦЕНА
Консультация по храпу и АПНОЭ включает- врачебный,осмотр, анкетирование по международному протоколу, антропометрию, выбор метода диагностики (не более 30 мин) 2000
Ночная пульсоксиметрия проведение пульсоксиметрии во время сна на дому( концентрация кислорода и ЧСС) 1500
Кардиореспираторный тест исследование 4 показателей во время сна 5500
Результат и заключение расшифровываем и передаем чере З сутки в печатном или электронном виде Бесплатно
Консультация по результатам исследований, включающая: настойку Сипап аппарата, тренинг пациента, подбор маски, другие рекомендации 2000 руб