Заложенность носа

Подход отоларингологов «ИнтеграМедсервис» к решению проблемы заложенности носа

  • Основными причинами назальной обструкции являются проблемы слизистой носа (медикаментозные, инфекционные и воспалительные состояния) так и структурные аномалии носа (врожденные пороки развития, приобретенные заболевания, опухоли)
  • Оценка пациента с назальными симптомами всегда включает в себя подробный анамнез и осмотр. Некоторым пациентам может потребоваться дальнейшей оценка с применением эндоскопии.
  • Особое внимание анамнезу заложенности носа и описанию этого симптома, оценка потенциальных триггеров, интраназального употребление наркотиков, использование пероральных медикаментов, предыдущие травмы или хирургические вмешательства.
  • Большинство из основных причин заложенности носа могут быть идентифицированы с помощью тщательного осмотра наружного носа, полости носа и носоглотки. Переднюю риноскопиию и/или эндоскопию полости носа следует использовать для лучшего осмотра внутренних носовых структур.
  • В случаях, когда диагноз не ясен из анамнеза и физикального обследования мы предложим компьютерную томографию (КТ). Она может быть полезна в оценке нарушений структуры слизистой носа и анатомических отклонений
  • Лечение заложенности носа будет направленно на основную этиологию, причину заболевания.
  • Многие структурные причины назальной обструкции, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства (например, искривление перегородки носа, нарушениях носового клапана) и мы сможем организовать хирургическое лечение.

Жалобы по поводу проблем в области носа и околоносовых пазух являются одними из наиболее распространенных причин для визитов к врачам первичного звена, отоларингологов и аллергологов. Хотя некоторые врачи считают, что заложенность носа, подразумевает блокирование полости носа, заложенность носа чаще всего определяется как симптом у пациента и проявляется как ощущение нехватки воздуха проходящего через нос. Заложенность носа может быть симптомом многих общих заболеваний, таких как ринит, синусит, искривление перегородки носа, аденоиды, и травма носа.

Факторы риска — заложенности носа устанавливают связь непосредственно с этиологией. Несколько общих факторов риска для заложенности носа (назальной обструкции) включают в себя атопию в анамнезе пациента, рецидивирующие синуситы, травмы носа, хирургическое вмешательство в полости носа, наличие домашних животных, воздействия плохого качества воздуха, а также наличие в семейном анамнезе полипозного риносинусита. Заложенность носа часто сопровождает и многие другие коморбидные состояний, в том числе астму и синдром обструктивного апноэ сна.

Патогенез

Патогенез заложенности носа может быть связан с нарушениями, возникшими с анатомическими структурами в полости носа, а так же с функциональными нарушениями в полости носа. Нормальная анатомия и функция носа здесь не обсуждается.

Заложенность носа может быть в целом разделена на причины связанные со слизистой полости носа и структурные нарушения. Слизистая оболочка носа-это сложная ткань, которая подвержена местными и системными воздействиям, что приводит к заложенности носа. Например причинами такой заложенности носа могут быть бактериальные синуситы, полипы носа, гипертрофия носовых раковин и мягких тканей из-за аллергического ринита. Существует также нормальный, циклический пример отека раковин, который чередуется между сторонами разделяющимися носовой перегородкой с интервалом от двух до пяти часов, называемый носовой цикл. Нарушение носового цикла может способствовать заложенности носа.

Полип полости носа
Полип полости носа

Поток воздуха через нос ограничен шириной полости носа. Полость носа представляет собой наружные хрящевые структуры носа, а так же границы костной грушевидной апертуры. Носовой клапан-это самый узкий участок дыхательных путей человека. Нарушение в любой из структур, образующих носовую полость может привести к заложенности носа. Примеры других структурных причины включают: искривление носовой перегородки (хрящевой или костной ее части), гипертрофия нижних носовых раковин, conchabullosa( буллезная средняя носовая раковина), доброкачественные и злокачественные опухоли, и атрезия хоан или их стеноз.

Основной патогенезе назальной обструкции может быть многофакторным. Например, он часто возникает компенсаторная гипертрофия слизистой оболочки нижней носовой раковины на стороне, противоположной искривлению носовой перегородки.

Клинические проявления — наиболее частые клинические проявления заложенности носа являются жалобы пациента отечность, закупорка в носу. Нарушение сна -это еще одна распространенная жалоба, так как нижние носовые раковины могут отекать в лежачем положении. Пациенты могут жаловаться, что в состоянии спать только на одной стороне, так как сон на противоположной стороне приводит к увеличению заложенности носа. Сама по себе заложенность носа является фактором риска для плохого качества сна, независимо от обструктивного апноэ сна. Затрудненное дыхание является менее распространенной жалобой, которая может возникать из-за болезней носа с одной или обеих сторон носа.

Пациенты часто будут сообщать и о других симптомах, которые могут свидетельствовать об этиологии заложенности носа. В случае риносинуситов, эти симптомы включают в себя тяжесть в области проекции околоносовых пазух, лицевую боль или давление, ринорею, постназальный синдром, кашель, конъюнктивит, чихание или першение в горле. Для симптомов назальной этиологии характерна смена увеличения и уменьшения их выраженности с учетом времени суток, положения тела, сезонности, и воздействия окружающей среды.

Диагностика

Оценка пациента с назальными симптомами включает подробный анамнез и физический осмотр.
Некоторые пациенты могут нуждаться в дальнейшей оценке с участием эндоскопии носа и диагностической визуализации( КТ, рентгенография).

Анамнез заложенности носа, трудно предсказать, и он может варьироваться в зависимости от этиологии. Структурные аномалии, такие как искривление носовой перегородки или гипертрофия нижних носовых раковин, как правило, постепенно ухудшаются с течением времени. Аномалии слизистой оболочки, такие как те, которые вызваны сезонной аллергией, колеблются в продолжительности и тяжести.

В этом разделе дается общий подход к пациенту с заложенностью носа. Дифференциальная диагностика назальной обструкции широка и включает как структурные причины (врожденные аномалии, приобретенные заболевания, опухоли) так и изменения в слизистой оболочке (медикаментозные, инфекционные и воспалительные заболевания).

История развития заложенности

  • Локализация процесса – носят ли симптомы односторонний характер (предполагаются структурные причины) или двусторонний (предполагая изменения в слизистой)
  • Длительность симптома – продолжительность назальных симптомов, в том числе суточные и сезонные колебания дает возможность предположить аллергический ринит или аллергический риносинусит.
  • Триггеры – аллергические раздражители и воздушно-капельное воздействие. (например, сигаретный дым, твердые частицы, домашние животные, химические вещества)
  • Симптомы риносинуситов – лицевая боль или ощущение тяжести, заложенность носа, дизосмия, головная боль, гнойные выделения из носа
  • Симптомы возможной малигнизации (злокачественная трансформация) процесса – лицевая деформация, дисфункция черепных нервов (например, онемение лица), и необъяснимые носовые кровотечения
  • Интраназальное употребление наркотиков- употребление кокаина
  • Злоупотребление топическими назальными деконгестантами (сосуудосуживающими препаратами)таких как оксиметазолин или фенилэфрин
  • Оральные препараты – оральные контрацептивы, антитиреоидные препараты, антигипертензивные лекарства, антидепрессанты и бензодиазепины
  • Травма –травмы носа в анамнезе или предыдущей операции на носе, особенно ринопластики
  • Медицинский анамнез – Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), муковисцидоз (связанные с полипоз носа), саркоидоз и сифилис.

Осмотр носа

Медицинский осмотр носа имеет первостепенное значение для выявления или подтверждения причины назальной обструкции. Большинство из основных причин заложенности носа может быть определено на основе тщательного обследования носа, полости носа и носоглотки.

Наружный осмотр — контур наружного носа рассматривается с пристальным вниманием к любой костной и хрящевой деформации, в поисках доказательства предварительной травмы, структурной целостности кончика носа, и впадений или наоборот выпячивания окружающих носа костей. У пожилых пациентов, ухудшение или гипертрофия хрящей кончика носа может способствовать заложенности носа. Врач должен вручную поднять кончик носа до нейтральной (а не преувеличенyой) позиции для оценки улучшения носового воздушного потока. Улучшение воздушного потока предполагает причину в хрящах кончика носа. Врач должен также рассмотреть поток как при неглубоких и глубоких вдохах. Коллапс впереди полости носа предполагает нарушение работы клапана носа.

Передняя риноскопия — передняя риноскопия может быть выполнена с помощью носового зеркала или с помощью эндоскопа, вместе с ярким источником света для улучшения визуализации. Эта процедура позволяет оптимально рассмотреть носовые структуры: каждую полость носа, носовые раковины, перегородку носа, слизистую оболочку полости носа.

Осмотр должен начинаться с оценки аномалии слизистой оболочки, проходимости и заложенности дыхания.. Нормальная слизистая поверхность розовая, носовые ходы широкие и можно легко увидеть средние носовые раковины. Перегородка должна быть по средней линии, хотя и незначительные отклонения могут быть нормой.

Передняя риноскопия дает оценку размера нижних носовых раковин и положение передней трети носовой перегородки. Хотя нет строгих определений для нормального размера носовой полости, врачи должны оценить размеры носовой полости относительно перегородки и носовых раковин приоценки степени искривление перегородки носа, значительную гипертрофию нижних носовых раковин, и контакт между слизистой поверхностью.

Заложенность носовых ходов, вызванная отеком и гиперемией слизистой оболочки полости носа, может развиться в результате аллергии, ринитов неаллергического характера или злоупотреблением назальными деконгестантами.

Изъязвленная, рыхлая слизистая может свидетельствовать о гранулематозной болезни. Могут быть выявлены полипы на уровне средней носовой раковины или в середине носовом ходе. Обнаружение гнойных выделений из носа могут говорить о наличии у пациента риносинусита.

Эндоскопия полости носа — задние носовые структуры лучше визуализируются при эндоскопии полости носа. Фиброволоконная эндоскопия носовой полости - это диагностический инструмент с низким риском и высоким диагностическим результатом. Пациентов, у которых этиология назальных обструктивных симптомов неясна после первоначальной оценки, или у которых сохраняются симптомы после лечения предполагаемой причины, должны быть направлены на эндоскопию.

Так же другие исследования могут быть выполнены, чтобы помочь в определении заложенности носа, однако данные этих исследований порой могут быть противоречивы. Поэтому такие исследования обычно назначаются в определенных случаях после консультации специалиста:

  • Аллергопробы следует проводить у пациентов с хроническими симптомами, учитывая высокий уровень распространенности аллергического ринита и его влияние на назальную обструкцию. Это следует особо рассматривать у пациентов с бронхиальной астмой.
  • Риноманометрия это компьютеризованная, функциональная оценка воздушного потока.
  • Биопсия слизистой оболочки показана при подозрении на злокачественное новообразование и может быть полезна в диагностике инфекции или воспалительные заболевания.

После подготовки полости носа пациента с помощью топических деконгестантов и/или спреев для местной анестезии, используется ж эндоскоп, чтобы непосредственно изучить область средних носовых ходов, задние структуры полости носа и носоглотки для выявления полипов; рассмотреть гипертрофию задних концов нижних носовых раковин, искривление носовой перегородки в средних и задних отделах, увидеть аденоиды, опухоли полости носа, атрезию хоан, и гнойные выделения в носоглотке при риносинуситах.

Дополнительная диагностика включает в себя дополнительные изображения, применяется для оценки расстройств слизистой оболочки и анатомических деформаций. Показаны в случаях, когда диагноз не ясен только из данных анамнеза и физикального обследования. Компьютерная томография (КТ) носа и околоносовых пазух является основным диагностическим методом визуализации. Обычной рентгенографической пленке не хватает чувствительности и специфичности, которые необходимы при диагностической оценке назальной обструкции. Магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет более подробно оценить мягкие ткани по сравнению с КТ, является вторичным исследованием и показана для визуализации носовых опухолей.

Лечение

Лечение заложенности носа должно быть направлено на этиологию заболевания.

Медикаментозное лечение обычно используется в качестве первой линии для лечения заложенности носа, причина которой в нарушениях слизистой оболочки. Интразальные ГКС в виде спреев являются терапией первой линии в нескольких случаях слизистой этиологии заложенности носа (например, ринит, полипоз носа). Топические назальные ГКС настоятельно рекомендуются пациентам с установленным диагнозом аллергического ринита.

Некоторые структурные причины (например, гипертрофия аденоидов) могут быть изначально только на медикаментозном лечении, а затем направлены на хирургическое лечение, когданет эффекта от консервативного лечения. Другие структурные причины заложенности носа могут никак не реагировать на консервативное, медикаментозное лечении и в таких случаях лечением первой линии является хирургическое вмешательство. Как например, атрезия хоан, требующая наложения трансназального отверстия или реконструкцию неба с последующим стентированием. Злокачественные новообразования полости носа обычно требуется лучевой терапии в сочетании с хирургическим удалением.

Этиология заложенности носа может быть многофакторной, и может потребоваться лечение более чем одно состояния для эффективного устранения заложенности носа. Сочетание искривления носовой перегородки и гипертрофии носовых раковин приводит к заложенности носа и является довольно распространенным явлением. Лечение одной гипертрофии носовых раковин, возникшей возможно из-за аллергического ринита, может обеспечить лишь частичное облегчение в зависимости от того насколько эта гипертрофия влияла на симптом. Аналогичным образом, хирургическое лечение может обеспечить только частичное облегчение, тогда как требуется добавление медикаментозного лечениякоморбидных аллергических ринитов, чтобы полностью облегчить симптомы.

В большинстве случаев заложенности носа эффективно лечится при сочетании медикаментозной и хирургической терапии. Однако, носовые симптомы могут возрастать и уменьшаться, и это не редкость, когда заложенность носа возникает вновь, если аллергические раздражители встречаются снова. Это может возникать через месяцы или даже годы после начальной терапии, как правило, хорошо отзывается на очередной курс лечения.

Лечение нарушений слизистой оболочки полости носа.

Полипы — Глюкокортикоиды являются основнойлинией лечения и профилактики полипоза носа. Интраназальные, а не оральные кортикостероиды должны использоваться в качестве первой линии лечения. Пероральные глюкокортикоиды предназначены для пациентов с тяжелой степенью полипозного риносинусита или в случаях недостаточной эффективности интраназальныхглюкокортикоидов.

У пациентов с непереносимостью аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)на фоне приема этих препаратов респираторные заболевания обостряются, а СИТ терапия с ежедневным использованием аспирина в малых дозах, может стать дополнительным способом лечения.

Полип полости носа
Полип полости носа

Пациентов с полипами, у которых остаются симптомы, несмотря на медикаментозную терапию следует направлять на хирургическое лечение. Хирургическое лечение может дать временное облегчение, это паллиативная помощь, так как полипы склонны к рецидивированию, в течении нескольких месяцев или многих лет после хирургического вмешательства.

Воспаление преддверия носа — лечение состоит в применении антибактериальных мазей дважды в день в течение пяти дней или пероральныех антибиотиков (при строгих показаниях к их назначению).

Риносинусит — при лечении острого и хронического риносинусита используются различные методы лечения, в том числе физиологический раствор, топические и системные глюкокортикостероиды, антибиотики, антилейкотриеновые препараты, противогрибковые препараты и хирургический метод лечения.

На изображении, справа от этого текста, показано как КТ демонстрирует уровень жидкости в верхне-челюстной пазухе у пациента с остным риносинуситом!

КТ демонстрирует уровень жидкости в верхне-челюстной пазухе у пациента с остным риносинуситом!

Ринит — лечение аллергического ринита сочетает в себе устранение аллергена и медикаментозную терапию. Интраназальныеглюкокортикостероиды являются наиболее эффективными препаратами при лечении аллергического ринита у пациентов с выраженными или постоянными, персистирующими симптомами. Пероральные антигистаминные препараты также могут использоваться для снижения или устранения назальной обструкции у больных с персистирующим аллергическим ринитом. Пациенты с хроническимнеаллергическим ринитомхуже реагируют на медикаментозное лечение, чем пациенты с аллергическим ринитом. Тем не менее, интраназальныеглюкокортикоиды и топические антигистаминные (азеластин) используются в лечении всегосимптомокомплекса хронического неаллергического ринита.

Медикаментозно индуцированнаязаложенность носа, вызванная длительным приемом лекарственных препаратов, решением данной проблемы является прекращение использования провоцирующего препарата. Кроме того, интраназальныеглюкокортикоиды могут помочь уменьшить назальные симптомы, которые стойко сохраняютя даже после прекращения использования деконгестантов.

Искривление носовой перегородки — Септопластика является окончательным вариантом лечения у пациентов с заложенностью носа из-за искривления перегородки. В одном исследовании сообщалось, что септопластика успешно привела к снижению симптомов у 89% пациентов.